Capítulo 11 Prevenção de Doenças

A prevenção e o controle das doenças é o objetivo último da epidemiologia. Isto porquê o último século de estudos e emprego de métodos tanto curativos como preventivos contra as doenças revelou que frequentemente é mais barato e mais eficiente prevenir as doenças do que curá-las (Simoens 2012; Wang 2018). O processo de prevenção de doenças, objetivando seu controle no ambiente e/ou na população(ões) hospedeira(s), diminui a população do parasito, reduz suas possibilidades de variação genética (por menor número de hospedeiros), e permite centralizar as ações curativas em um número menor de hospedeiros. Já as ações curativas contra as doenças são sujeitas a todo tipo de variação no resultado final devido à variação biológica inerente a hospedeiros e parasitos, comunidade parasitária, e, fator primordial, o desenvolvimento de resistência genética por parte do parasito (Dadgostar 2019; Bottery, Pitchford, and Friman 2021).

Estes processos de resistência genética a quimioterápicos em geral vendo sendo registrados desde o início da utilização da peniciliana, o primeiro antibiótico a ser empregado rotineiramente (Wong 2017; Lees et al. 2021). Outros quimioterápicos também passaram pelo mesmo processo de desenvolvimento de resistência genética, como anti-helmínticos e anti-protozoários. Em todos estes casos, a super-utilização de quimioterápicos com o objetivo de manter a sanidade de animais domésticos e de produção, em substituição a outros métodos preventivos de higiene e controle de doenças, resultou em queda na eficácia dos produtos, ou a utilização em grupos restritos de hospedeiros, onde os parasitos são suscetíveis a tais drogas. Isto vem exigindo um frequente cuidado na utilização de quimioterápicos em geral, tanto na clínica veterinária quanto na produção animal. Várias estratégias vem sendo tentadas como (Johnsen et al. 2009):

Seleção de novas drogas (Spížek et al. 2010; Tarín-Pelló, Suay-García, and Pérez-Gracia 2022).
Rotação de princípios ativos (Lee et al. 2013).
Testes de suscetibilidade local pré-utilização da droga (Lee et al. 2013).
Melhoria técnicas e métodos para tratamento de efluentes oriundos da produção animal (Berendonk et al. 2015).
Investimentos em pesquisa na resistência inata dos hospedeiros (Steinstraesser et al. 2009).
Utilização de probióticos (Courvalin 2006).

Em alguns casos a resistência dos parasitos suplanta todos estes cuidados, tornando a droga inócua ou de pouca valia local ou globalmente.

Para que então possamos prevenir doenças de forma adequada, devemos nos atentar que este é um processo que ocorre em vários níveis, os quais sucessivamente organizados permitem estabelecer um programa de prevenção de doenças. A organização Mundial de Saúde estabelece que quatro são estes níveis de prevenção de doenças, conforme a Tabela 11.1. Observe que nesta visão de prevenção, diminuem os efeitos das medidas dos níveis mais altos se os níveis mais baixos não estiverem corretamente estabelecidos e vice-versa: um conjunto de medidas de prevenção mais básicos bem estabelecidos potencializa os efeitos benéficos dos níveis superiores. Existem autores que propõem ainda um 5^o nível de prevenção, mas este seria mais apropriado para a medicina humana, já que este nível seria dedicado a prevenir o efeito negativo do Médico Humano sobre o paciente, em casos de doenças crônicas e de grande severidade, que requeiram tratamentos com pesado custo pessoal para o paciente (Bonita, Beaglehole, and Kjellström 2010; Saúde 2010).

Um bom progragam preventivo na Medicina Veterinária usualmente considera somente até o nível secundário de prevenção. Isto porquê boa parte da responsabilidade e área de atuação do Médico Veterinário até o final do século passado era ligada à produção animal, onde raros são os animais mais velhos (reprodutores vivem mais), e animais doentes são rapidamente descartados porquê são risco para os outros animais, inadequados para consumo humano e pois contraproducente sua manutenção no plantel. Apenas do final do século passado para agora os animais de companhia vem se beneficiando da melhoria de conhecimento científico sobre eles e, vivendo mais, podem ser incluídos em um programa de prevenção de nível terciário, envolvendo a atenuação de efeitos detrimentais impostos por doenças crônicas ou recidivantes no animal.

Tabela 11.1: Níveis de Prevenção de acordo com a Organização Mundial de Saúde.
Nível	Fase da Doença	Objetivo	Ações
Primordial	Controle dos determinantes econômicos, sociais e ambientais.	Estabelecimento e manutenção de boas condições de higiene que sabidamente contribuem para diminuir o risco ou severidade de doenças.	Medidas que inibam o efeito das condições ambientais, como: higiene de instalações, adequada destinação de resíduos da criação animal, assegurar água limpa e de qualidade aos animais, garantir a qualidade do ar ambiental da criação, fornecer alimentação em quantidade e qualidade adequada à população animal alimentada.
Primário	Controle de fatores causais específicos.	Diminuir a incidência da doença, impedindo o fator causal de alcançar o hospedeiro.	Medidas que evitem o contato do fator causal da doença com o hospedeiro, como: separação de idades, rotina e fluxo de tratamento e alimentação dos animais, pré-imunizações.
Secundário	Inicial.	Diminuir o tempo de contato e de permanência do fator causal no hospedeiro.	Medidas que eliminem o fator causal do hospedeiro, como: vermifugações, antibioticoterapia, fumigações, insetizações.
Terciário	Tardia ou Crônica.	Prevenir as complicações oriundas dos efeitos tardios da doença no hospedeiro.	Medidas que atenuem ou eliminem efeitos tardios ou sequelas da doença no hospedeiro, como: analgésicos, quimioterápicos, antiinflamatórios.

11.1 Vacinação

“To generate vaccine-mediated protection is a complex challenge. Currently available vaccines have largely been developed empirically, with little or no understanding of how they activate the immune system.³”

— Claire-Anne Siegrist, Vaccine immunology (Siegrist 2018).

Vacinas são uma das melhores ferramentas preventivas até hoje desenvolvidas pela ciência humana. Desde as primeiras tentativas com varíola humana, passando pela primeira vacina desenvolvida (que era de uso veterinário, a vacina contra pasteurelose aviária) por Pasteur, chegando aos tempos atuais, as vacinas permitem induzir o estabelecimento de imunidade no hospedeiro com ela inoculada contra agentes infecciosos específicos. Esta imunidade induzida por um composto fabricado, reproduzível, transportável a distâncias, foi uma revolução na Medicina Humana e Veterinária. Entretanto, como a citação em epígrafe ressalta, esta conquista ainda hoje acontece em bases científicas vagas, sem uma Teoria sólida que seja capaz de explicar os sucessos e fracassos de vários métodos contra uma vasta gama de parasitos cuja vacinação seria desejável ou recomendável. O sucesso recente na produção de uma vacina contra a Coronavirose-19 humana foi em boa parte devido a conquistas e descobertas realizadas com a Coronavirose aviária.

No processo de introdução de uma nova vacina no mercado, o composto, princípio ativo ou antígeno inoculado passa primeiro por testes em laboratório, depois por testes de campo. Os testes em laboratório usualmente são desenvolvidos com desenhos controlados aleatorizados duplo cego (Capítulo 8), onde são contrastados os resultados fisiológicos entre grupos de animais infectados/não-vacinados contra animais infectados/vacinados. O resultado obtido neste tipo de experimento é referido como a Eficácia da vacina: sua probabilidade de induzir imunidade no grupo de animais experimentais, referido como potência da vacina. Já os testes de campo (em populações “de rua”, sem controle), por obrigatoriamente terem que ser realizados com dados oriundos do passado (dados de animais vacinados e não vacinados) e de uma população variada, usualmente seguem um desenho caso-controle retrospectivo, onde são comparados a ocorrência e severidade da doença entre os casos (doentes/não-vacinados) e os controles (doentes/vacinados). O resultado oriundo de um experimento desde tipo é referido como a Eficiência da vacina: a chance de ocorrência da doença a despeito da vacinação.

Estes resultados são normalmente apresentados na forma de porcentagem: “A vacina tem 90% de eficácia”, significa que 90 em cada 100 animais experimentais desenvolvem imunidade adequada quando inoculados com a vacina. “Uma vacina apresentou 85% de eficiência nos testes de campo”, significa que quando utilizada em uma população “normal”, “de campo”, ela é capaz de induzir imunidade em 85 em cada 100 animais desta população. É normal e comum que a eficiência das vacinas seja menor do que sua eficácia. Em alguns casos, vacinas altamente eficazes no laboratório podem ser ineficientes quando testadas em populações no mundo “real”. É impossível antecipar a eficiência de uma vacina antes do teste de campo.

Espera-se que o composto de vacina eficiente ideal tenha as seguintes características:

Seja estável em temperatura ambiente: raras vacinas atingem este requisito, e quanto mais baixa fôr a temperatura necessária para transporte e armazenagem da vacina mais difícil sua utilização rotineira, devido à complexidade da cadeia de frio requerida.
Induza o tipo correto de imunidade contra o agente vacinal: Cada agente etiológico alvo da vacina pode requerer a indução de um tipo diferente de imunidade, entre os ramos atuais reconhecidos, imunidade celular ou humoral, ou mesmo uma combinação das duas.
Induza a manutenção da imunidade por um tempo razoável: assume-se que este tempo razoável é de um ano de imunidade duradoura. Entretanto a imunidade induzida por várias vacinas dura apenas seis meses (Leptospirose, p.ex.). Prazos inferiores geralmente resultam em fracasso da vacina no mercado.

Assim, se a vacina testada é destinada a galinhas, galinhas serão os animais experimentais do desenho controlado, mas todas da mesma linhagem genética, mesma idade, peso aproximado entre si, e mantidas em ambiente com alimentação, densidade ocupacional, temperatura, umidade, piso, ciclo de luz/sombra iguais. Estas galinhas serão atribuídas aleatoriamente a grupos experimentais, a saber:

Grupo controle negativo: galinhas vacinadas, não-infectadas, cujos resultados serão o nível basal contra o qual os outros serão comparados.
Grupo controle positivo: galinhas não-vacinadas, infectadas, cujos resultados exprimirão os efeitos deletérios que a infecção causa aos animais.
Grupo experimental (com repetições): galinhas vacinadas e infectadas, cujos resultados fisiológicos quando comparados aos grupos controle acima descritos, espera-se que sejam similares ao grupo controle negativo, e não ao positivo.

Dependendo do tipo de experimento, grupos controle negativo e positivos extras poderiam ser estabelecidos, conforme descrito no Capítulo 8. Já nos testes de campo a mesma vacina seria utilizada em galpões comerciais de produção de galinhas e, depois de inoculadas, estas seriam analisadas quanto à porcentagem de ocorrência da doença entre indivíduos oriundos de galpões vacinados e não-vacinados.

Vacinas podem ser produzidas a partir de diferentes substratos imunogênicos. Podem ser utilizados:

O próprio microorganismo in natura: são as chamadas vacinas vivas. Em último caso, a própria esposição controlada de leitões aos coccídeos pelo contato com as fezes dos adultos usa mecanismos análogos à vacinação. Vacinas vivas podem causar infecções acidentais. Elas tendem a ser evitadas hoje em dia, com raras exceções.
O microorganismo atenuado: são as vacinas atenuadas, o que geralmente envolvendo remoção ou atenuação de fatores de virulência intrínsecos do microorganismo, como proteínas de superfície que promovem adesão ao hospedeiro. Isto pode ser obtido por infecções experimentais sucessivas do microorganismo em hospedeiros diferentes do hospedeiro-alvo final da vacina, seja por passagens sucessivas por cultivos de células, também de linhagem genética completamente diferente do hospedeiro-alvo final da vacina (método que vem se tornando mais comum).
O microorganismo morto: são as vacinas inativadas, onde o microorganismo é submetido a algum método laboratorial que leva-o à morte, sendo impossível infectar acidentalmente o hospedeiro, mas promovendo ainda uma resposta imune protetora no hospedeiro.
Sub-unidades do microorganismo: são as vacinas de sub-unidade, onde são inoculados no hospedeiro a ser imunizado apenas proteínas ou conjuntos de proteínas específicos, que reconhecidamente são capazes de induzir uma resposta imune protetora. Estas vacinas são consideradas muito seguras, pela impossibilidade de infecção experimental do hospedeiro-alvo.
Material genético do microorganismo: são as vacinas DNA/RNA, algumas vezes recombinante ou com um vetor viral, ou seja, oriundo da inserção de sequências genéticas de interesse em um segundo microorganismo que replica em sua reprodução tais sequências, que são então usadas para produzir a vacina.

A OMS determina que vacinas sejam testadas em três diferentes fases, de acordo com seu grau de desenvolvimento tecnológico. A Fase 1 dos testes envolve o teste da vacina em um experimento controlado com pequeno número de indivíduos, de forma a assegurar sua não-toxicidade e sua capacidade de gerar resposta imune protetora nos animais experimentais. Na Fase 2 a vacina é testada em um grupo maior de animais, de composição genética diversa mas similar à da população onde a vacina será utilizada. Grupos controles não vacinados são analisados também. Finalmente na Fase 3 a vacina é utilizad em várias populações animais alvo, os quais são comparados a populações semelhantes não-vacinadas e verificando a proporção de ocorrência da doença entre tais locais.

Em todas estas opções e Fases estão envolvidos muito dinheiro, tempo e trabalho experimental. A indústria não produz vacinas se não houver um retorno econômico claro na sua produção, e tal retorno é justificável pelos animais de produção e companhia, maioria das espécies criadas pelos humanos e reunindo apenas 8 espécies centrais: Bois, Cavalos, Cães, Gatos, Suínos, Caprinos, Ovinos e Galinhas. É por este fato que atualmente apenas duas vacinas são certificadas para uso em animais silvestres, Raiva e Cinomose em furões (Mustela putorius), espécie de mustelídeo que conta com mais de 5 milhões de animais cativos, o que justificou uma produção do fármaco certificada para esta espécie. O mercado de animais silvestres é diverso e pequeno para justificar investimentos na produção de vacinas especificamente para este público animal. A adaptação de vacinas para os animais de companhia e de produção é frequentemente feita, e sua eficácia para algumas vacinas e espécies bem comprovada. Mas fique claro ao Médico Veterinário que a extrapolação direta de tais vacinas em nada assegura a imunização adequada da espécie silvestre.

11.2 Vigilância epidemiológica no Brasil

O Brasil é um dos expoentes mundiais em produção agrícola. Este posto foi conquistado às custas de muito investimento tecnológico, intelectual e braçal da população brasileira, e muito deste investimento foi de ordem Médico Veterinária. O mercado mundial de produtos agropecuários é baseado em uma sólida vigilância epidemiológica no sentido de controlar a ocorrência e eventual dispersão de agentes infecciosos de interesse nos animais de produção. No processo do fim do século passado de crescimento de seu produto agrícola, o Brasil abriu gradualmente o mercado mundial para sua produção de grãoes e, de nosso interesse aqui, animais e subprodutos animais. Para que tal produto seja bem aceito fora de nosso território sua bioseguridade tem que ser assegurada e rastreável. A saúde do produto é nossa responsabilidade, Médicos Veterinários.

Para tal vigilância ser estabelecida e bem executada o Brasil desenvolveu um corpo de leis, decretos, portarias e instruções normativas para regulamentar a atuação do Médico Veterinário e das organizações produtores de animais. Este corpo legislativo é organizado nos Programas de Defesa Sanitária Animal (exemplo: Programa Nacional de Sanidade Avícola), cujas várias ramificações envolvem a totalidade dos animais de produção no Brasil. Tais leis são frequentemente resultado de acordos internacionais, cujas exigências são estabelecidas por organismos internacionais, como, e principalmente, a OCDE, Organização para Cooperação e Desenvolvimento do Comércio. Quem pode se enquadrar nas exigências consegue exportar; quem não, é alijado do processo.

Foge do objetivo deste livro tratar de legislação. Leis são fluidas e alteradas pelo curso dos acontecimentos. O Médico Veterinário tem que conhecer a legislação que incide sobre seu escopo de atuação. Alegar desconhecimento da lei não é atenuante de infração, pelo contrário: é agravante.

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‘Gerar proteção mediada por vacinas é um desafio complexo. As vacinas disponíveis atualmente tem sido amplamente desenvolvidas empiricamente, com pouco ou nenhum entendimento de como elas ativam o sistema imune.’↩︎