Poglavlje 11 Odstupajuće doživljavanje i ponašanje
Psihopatologija je područje koje istražuje prirodu, uzroke i razvoj psiholoških poremećaja. Mentalni poremećaji su složena tema koja se treba razmatrati u kontekstu znanosti i struke ali i društva, društvenog razvoja i povijesnih prilika. Temelje psihopatologije i nosologije (znanosti o bolestima i klasifikaciji) postavili su Farlet, Kalbaum, Kraeplin (Jaspers, 1963; Telles-Correia & Sampaio, 2016).
Pri razmatranju odstupajućeg doživljavanja i ponašanja potrebno je uzeti u obzir važna pitanja i dileme za struku i znanost:
poimanje normalnosti i kriterije za određivanje normalnosti
koncept mentalnog zdravlja
etiologija i koncept mentalnih poremećaja
operacionalizacija pojmova u ovom području - bolest?, stanje?, poremećaj?
dijagnostički kriteriji i smjernice - diskretna stanja ili kontinuuimi?
što je to mentalno i što su mentalne bolesti? (Cardella & Gangemi, 2021)
Što je to normalno? Tko je normalan? Zašto netko nije normalan ili normalna? Postoji li univerzalna, opće prihvaćena definicija normalnosti?
Pitanje etiologije i koncepta mentalnih poremećaja je vrlo kompleksno i živo područje. Na etiologiju i koncept mentalnih poremećaja utječe niz čimbenika, od vrste temeljenog obrazovanja, dodatnog obrazovanja i škole psihoterapije, do vjerovanja o etiologiji (Harland et al., 2009; Read et al., 2016). Navedena istraživanja pokazuju kako je vjerojavanje o etiologiji poremećaja složeno, stručnjaci iz područja mentalnog zdravlja svrstavaju se u različite kategorije, od biologističke, bihevioralne, do socijalne, nihilističke i duhovne.
11.1 Dijagnostički kriteriji i smjernice
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) tj. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje i ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) su dvije međunarodne klasifikacije prema kojima se postavljaju dijagnoze i vrše tretmani u području mentalnog zdravlja. Američko udruženje psihijatara (APA) objavilo je 1952 DSM koji je u to vrijeme nastao kao kombinacija međunarodne klasifikacije ICD revizija VI i tadašnjeg klasifikacijskog sustava is vojske SAD. DSM se u trenutku osnivanja sastojao oko 60 poremećaja. DSM je publikacija američkog udruženja psihijatara American Psychiatric Association i trenutno je aktivno DSM-V-TR izdanje publicirano u ožujku 2022. ICD je publikacija svjetske zdravstvene organizacije WHO - World Health Organization i trenutno je aktivno ICD-11 izdanje koje je prevedeno na 43 jezika.
Psihijatrijske dijagnoze konceptualizirane su temeljem medicinskog modela i koncepta bolesti. Rössler (2013) ukazuje kako živimo u industrijaliziranom svijetu s povećanim isticanjem psihijatrijskih dijagnoza koje su udvostručene u periodu od 1994 do 2010 te zauzimaju približno 20% radno aktivnog stanovništva. DSM klasifikacija je pod značajnim kritikama valjanosti i pouzdanosti.
11.2 Normalno i normalitet
Pitanje normalno i normaliteta obuhvaća područja od filozofije i kulture do biomedicine, psihologije, sociologije, antropologije i lingvistike. A. Frances (2013) ističe kako navedena područja divergentno ističu različite dimenzije a neka od njih mogu reći iznenađujuće vrlo malo.
Allen J. Frances upozorava kako promjene koje su napravljenje u DSM-V mogu imati dalekosežne posljedice i ističe kako to nije Biblija, već priručnik (A. J. Frances, 2012).
Normalno i abnormalno možemo razmatrati kao dvije odvojene kategorije ali također i zauzeti statistički kriterij.
Poremećaji se, među ostalima, dijele na internalizirane i eksternalizirane.
Pojavljivanje poremećaja vezano je i uz dob djeteta.
Uzroci poremećaja su ovisni o nizu čimbenika ili grupe čimbenika (predisponirajući, precipitirajući, održavajući i zaštitni čimbenici).
Koncept razvojnih linija (Sroufe, 1997).
Psihološki problemi u djetinjstvu i adolescenciji s obzirom na vrijeme javljanja (Vulić Prtorić, Anita, 2001).
11.3 Poremećaji kroz perspektivu razvoja
U kontekstu razvoja, mentalni poremećaji najčešće se dijagnosticiraju u prva tri desetljeća života, za razliku od drugih oboljenja čija pojavnost se povećava u daljnjim desetljećima (Wertz et al., 2021). Povodeći se navedenim, nameće se hipoteza o povezanosti prethodno razvijenog mentalnog poremećaja i pojave deterioracije zdravlja općenito koja je kod osoba s prethodnom dijagnozom mentalnog poremećaja značajno ranija. Starenje je ubrzano kod osoba koje imaju dijagnozu mentalnog poremećaja. (wertz_2021?) su napravili kohortno istraživanje u kojem su javno pokazali povezanost mentalnih poremećaja i zdravlja općenito gdje značajnu ulogu ima povijest psihopatologije i opterećenje u obitelji. Razvojna psihopatologija propagira dvije ‘ideje’ o etiologiji poremećaja; multideterminiranost i interaktivnost (Vulić Prtorić, Anita, 2001).
Dva glavna eksternalizirana poremećaja u djetinjstvu su: (Oatley & Jenkins, 2007)
Poremećaji ponašanja i
Poremećaji ponašanja s prkošenjem i suprostavljanjem.
Poremećaji ponašanja s prkošenjem i suprostavljanjem podrazumijeva postojanje najmanje četri ponašanja (u trajanju od šest mjeseci) od navedenih: često se razbjesni, svađa se s odraslima, suprotstavlja se ili odbija pokoriti se zahtjevima i pravilima odraslih, namjerno ometa druge ljude, okrivljuje druge za vlastite pogreške, razdražljivo je, ljutito, osvetoljubivo ponašanje, često psuje.
Kriteriji za poremećaj ponašanja su slični ali obuhvaćaju ozbiljnija antisocijalna ponašanja kao što su: izostajanje iz škole prije 13 godine života, krađa, podmetanje požara, seksualni napad, tučnjave, fizička okrutnost prema sebi, drugima ili životinjama.
Internalizirani poremećaji su anksioznost i depresivnost. Tu govorimo i o grupi i/ili kombinaciji poremećaja. Tako, postoje i različite definicije.
U kontekstu razvoja, poremećaji su ovisni o dobi te postoje razlike u pojavnosti određenih kategorija s obzirom na spol djeteta. Tako su poremećaji hranjenja (anoreksija i bulimija) učestaliji kod djevojčica, dok su poremećaji ophođenja, ADHD i autizam učestaliji kod dječaka.
Kod djece do predškolske dobi možemo očekivati poremećaje pažnje, hiperaktivnosti, separacijske anksiozne poremećaje, reaktivne poremećaje privrženosti. Kod djece u srednjem djetinjstvu biti će češće enureze, školske fobije, poremećaji učenja, naznake opsesivno kompulzivnih poremećaja. U adolescenciji možemo očekivati pojavu depresije, poremećaj hranjenja (anoreksija i bulimija) i začetke psihoza.
Na pojavnost i razvoj poremećaja interaktivno djeluju grupe čimbenika:
predisponirajući čimbenici (osobni: biološki i psihološki čimbenici, okolinski: obitelj i šira okolina)
precipitirajući čimbenici (stresni čimbenici poput rata, nesreća, prirodnih nepogoda, socioekonomske situacije)
održavajući čimbenici (osobni: mehanizmi suočavanja, samopoimanje, okolinski: obitelj i šira okolina)
zaštitni čimbenici (osobni: dobro zdravlje, IQ i sl., okolinski: struktura i dinamika obitelji )
11.4 Depresija
Depresija je učestalo stanje u suvremenom društvu. Američko udruženje psihijatara (APA) procjenjuje kako učestalosti depresije se kreću od jedan od 15 (7%) odraslih u godinu dana. Učestalost depresije kod žena je nešto veća nego kod muškaraca a u pojavi depresije utječe značajno i genetska predispozicija gdje je indeks nasljednosti približno 40% (APA, 2022). Razumijevanje depresije je vrlo kompleksno i potrebno je poznavati povijest razvoja i uporabu pojma te različite definicije, etiologije i liječenje. Kompleksnost razumijevanja depresije dodatno usložnjava povezanost s različitim bolestima, stanjima ili sindromima. Postavlja se uopće i pitanje stupnjevanja depresije i definiranja kao stanja, simptoma, sindroma ili bolesti.
Pojam depresije nije bio u uporabi u jeziku do 19. stoljeća. Od Hipokarata, Galena i Srednjeg vijeka te sve do 19. stoljeća upotrebljavao se pojam melankolija (Paykel, 2008). Melankolija (grč. μέλας, μέλανος: crn, taman + χολή: žuč) se definirala kroz povijest kao temperament s depresivnim obilježjem. Crna žuć (eng. black bile) kao uzrok stanja melankolije bila je još poznata u starom Egiptu 2500 godina prije Krista [plante_2013]. Melankolija i shvaćanje melankolije bilo je značajno šire od današnjeg shvaćanja depresije tj. više se slaže s današnjim poimanjem bipolarnog poremećaja jer uz potištenost i tugu je obuhvaćala i ljutnju i opsesiju.
Tijekom dvadesetog stoljeća razvile su se različite teorije o nastanku i liječenju depresije, kao što su; - psihoanalitička koncepcija - bihevioralna - kognitivna - biološka, medicinska
Sukladno različitim teorijskim postavkama o uzrocima, razvile su se različite metode, od elektrokonvulzivne terapije, psihoterapeutskih pristupa i psihoaktivnih lijekova na temeljima tricikličkih antidepresiva, selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina poput Prozaca, Zolofta i Paxila.
Dva najveća strukovna udruženja, udruženje psihologa (American Psychological Association) i psihijatara (American Psychiatric Association) daju i različite definicije depresije.
American Psychological Association (http://www.apa.org); With depression, however, feelings of sadness (tuga), hopelessness (beznadežnost) or despair (očaj) last two weeks or more and interfere with people’s day-to-day lives, such as their work, ability to sleep or even their interest in eating. Depression may even contribute to physical diseases.
American Psychiatric Association (www.psychiatry.org); Depression is a serious medical illness that negatively affects how you feel (osjećaji, emocije), the way you think (kognicija) and how you act (ponašanje). Depression has a variety of symptoms, but the most common are a deep feeling of sadness or a marked loss of interest or pleasure in activities.
Za razliku od anksioznosti, kriterij za određenje depresije je puno kraći, treba reagirati ako su već dva tjedna prisutni slijedeći pokazatelji (Oatley & Jenkins, 2007): promjena tjelesne težine, problemi sa spavanjem, umor, osjećaj bezvrijednosti, nemogućnosti koncentracije, misli o smrti i samoubojstvu.
Prema DSM-V-TR klasifikaciji, kriterij za dijagnozu depresije uključuje vremensku dimenziju od 2 tjedna, tj. ako je prisutno 5 ili više simptoma u navedenom vremenu;
promjena depresivnog raspoloženja koje traje gotovo svaki dan
gubitak motivacije i zadovoljstva u aktivnostima u kojima je prethodno postojala motivacija
promjena tjelesne težine, smanjenje ili povećanje apetita gotovo svaki dan
usporenost misli i fizičkog kretanja
osjećaj gubitka energije
osjećaj beskorisnosti i neadekvatan osjećaj krivnje
problemi s koncentracijom na određene aktivnosti, gotovo svaki dan
ponavljajuće misli o smrti, suicidealne ideacije, pokušaj ili izvršenje suicida
problemi sa spavanjem i snovima
Posebna kategorija depresivnog poremećaja je veliki depresivni poremećaj (major depressive disorder) koji ima visoku stopu mortaliteta. Osobe s depresivnim poremećajima imaju i značajan broj tzv. komorbiditeta, tj. različitih tjelesnih simptoma, obsesivnih radnji, anksioznosti, fobija i neodređenih simptoma i boli u različitim dijelovima tijela.
Kod djece i adolescenata depresivna stanja kao što je i vidljivo odražavaju se na uspjeh i postignuće u školi te mogu pokazivati i razdražljivost, dosadu, sklonost alkoholu i drugim sredstvima i dolazi do izražaja samokritičnost.
Etiologija depresije je zaista široka od genetske predispozicije, psihologijske osjetljivosti, osjetljivosti razvojne dobi, različitih sociokulturnih čimbenika, obiteljske dinamike…
Približno oko 5-10% djece i adolescenata posjeduju neke ili susindromske simptome depresije (Rudan & Tomac, 2009). Depresija i/ili simptomi depresije zamaskirani su ili uklopljeni u druge kronične bolesti poput astme, epilepscije, dijabetesa, hipotireoze (Filipčić, 2008). Pokušaj, suicidealne ideacije i izvršenje suicida su značajan problem u djetinjstvu i adolescenciji. Pokušaj prvog suicida povezan je s različitim varijablama pa tako i prekidom trudnoće, abortusom (Steinberg et al., 2019).
11.5 Anksioznost
Anksioznost je dobra, normalna i ujedno zdrava reakcija u određenim situacijama. Anksiozne reakcije prate neugodni doživljaji straha i tjeskobe koji mogu biti različiti po svojem obimu i intenzitetu. Anksioznost u određenim situacijama može djelovati i djeluje motivirajuće, pokrečući određene oblike ponašanja u smjeru izbjegavanja nepovoljnog ishoda. No, ako akutno i prolazno stanje anksioznosti prelazi u trajnije te ometa svakodnevno funkcioniranje (radno, obiteljsko, društveno, akademsko) tada može prerasti u svojevrsni anksiozni poremećaj.
U razmatranju anksioznosti razlikujemo opći ili generalizirani anksiozni poremećaj (GAD - Generalized Anxiety Disorder) i specifične anksioznosti uklopljene u različite druge poremećaje.
Anksiozni poremećaj prema DSM-5-TR uključuje slijedeću simptomatologiju koja se u pravilu prati za vremensko razdoblje od 6 mjeseci:
produljena anksioznost i zabrinutost za različite događaje i životne aktivnosti
strah i zabrinutost za različite aktivnosti i događaje kod djece i odraslih je pojačana zbog percepcije o nemogućnosti kontrole
prisutnost umora koji je neuobičajen, djeca ili odrasli se brzo umaraju
nemogućnost i problemi s koncentracijom te ‘osjećaj’ kako su misli ‘prazne’
razdražljivost
povećana mišićna napetost
problemi sa spavanjem (produljeno usnivanje, nezadovoljstvo kvalitetom spavanja, umor i percepcija kako spavanje nije bilo dobro)
Kod učestale ili kronične anksioznosti, središnju ulogu ima strah koji je abnormalan po svojem intenzitetu, trajanju i načinu na koji se ispoljava (Oatley & Jenkins, 2007). Uz to prisutna je izrazita anksioznost, zabrinutost i napetost koja traje najmanje šest mjeseci i proteže se kroz razmišljanja o budućim dogašajima, osjećaj nekompetentnosti, samosvijest, zabrinutost zbog ranijih postupaka. Posebni oblici anksioznosti pojavljuju se u školskoj dobi kod djece u obliku separacijske anksioznosti (pr. hospitalizacija) ili straha od škole.
Anksiozni poremećaji su složeni, uključujuju različite fiziološke smetnje. Produljena anksioznost dovodi do složenije tjelesne simptomatologije, kao što je glavobolja, probavne smetnje i opći dojam nemira.
Prema DSM-V-TR kriterijima, slijedeći su anksiozni poremećaji:
Anksiozni poremećaj kao posljedica druge medicinske dijagnoze
Agorafobija
Generalizirani anksiozni poremećaj
Panični poremećaj
Separacijski anksiozni poremećaj
Socijalni anksiozni poremećaj
Specifične fobije
Anksiozni poremećaj kao posljedica psihoaktivnih tvari
Drugi specifični anksiozni poremećaji
Nespecifični anksiozni poremećaj
Od DSM-V klasifikacije kaja je prvi put publicirana 2013. godine, dva su poremećaja izdvojena iz anksioznih poremećaja i to: obsesivno kompulzivni poremećaj (OCD) i post-traumatski stresni poremećaj (PTSD).
U slijedećem tabličnom prikazu vidljive su razlike između uobičajene anksioznosti i anksioznosti koja prerasta u problem koji ometa svakodnevno funkcioniranje (Buhin):
Kao što je vidljivo kod različitih odstupanja u doživljavanju i ponašanju posebnu pozornost treba usmjeriti na trajanje određenih pokazatelja i uzimati u obzir spektar afektivnih fenomena koji imaju svoj uobičajeni vremenski tijek (izrazi i autonomne reakcije - nekoliko sekundi, samoprocjene - nekoliko minuta i sati, raspoloženje - dani i tjedni, emocionalni poremećaji - tjedni, mjeseci do godine, osobine ličnosti - godine i cijeli život) (Oatley & Jenkins, 2007).
Anksioznost kod djece je najčešće povezana sa zdravljem drugih i visoki je stupanj komorbiditeta gdje po istraživanjima manje od 20% djece nema komorbiditet (Gale & Millichamp, 2016). Kod adolescenata prevalencija anksioznosti je oko 3%, dok se prema kriterijima trajanja od 3 mjeseca, kasnije u životu povećava na 5%.
Tretman i liječenje anksioznosti obuhvaća primjenu psihoaktivnih tvari i/ili psihoterapije. Sistematski pregledi (systematic reviews) i kontrolirani probirni slučajevi pokazuju oprez u korištenju psihoaktivnih tvari i lijekova kod djece, jer primjerice korištenje antidepresiva kod djece s generaliziranim anksioznim poremećajem može biti povezano s abdominalnom boli, mučninom i povećanim suicidealnim ideacijama (Gale & Millichamp, 2016). Kognitivno bihevioralna terapija se pokazala najučinkovitijom u tretmanu anksioznih poremećaja.