3 Vejledning til supervisorer

Har du forslag til forbedringer eller tilføjelser til denne vejledning, så kontakt venligst koordinerende klinisk lektor Søren O’Neill på soeren.oneill@rsyd.dk eller tlf 4043 2004.

3.1 Introduktion til supervision af biomekanik studerende

Der ligger en kort introduktion til nye supervisorer på Youtube https://www.youtube.com/watch?v=SPXBsrdIbBI

3.2 Hvad er en miniCEX?

miniCEX er en forkortelse for mini Clinical Evaluation eXercise og er grundlæggende blot en standardiseret måde at bedømme og dokumentere kliniske komptencer på, i en superviseret patientkontakt.

Metoden er veldokumenteret og ydermere hurtig og let at anvende i klinikken.

I den tilpassede version vi anvende på klinisk biomekanik, har skemaet to sider:

1. En side med basis info om patienten, aktiviteten, supervisor, etc – udfyldes af den studerende
2. En side med faglig bedømmelse og kommentarer – udfyldes af supervisor

Som supervisor skal man med andre ord, kun forholde sig til en enkelt A5 side.

Den studerende bør præsentere dig for en miniCEX i umiddelbar sammenhæng med den kliniske aktivitet der skal bedømmes – ikke 5 timer og 3 patienter senere…

Den øverste linje omhandler patient kompleksiteten – her skal du som supervisor komme med en subjektiv vurdering af, hvor kompleks den pågældende patient/patient-relaterede opgave var. Bedømmelsen gives som en score mellem 1 og 9.

En ‘lav’ kompleksitet (score 1-3) er når:

Kommunikationen er let og ubesværet. Patienten er let omgængelig, positiv og engageret. Den kliniske præsentation er ikke atypisk eller specielt omfangsrig.

En ‘middel’ kompleksitet (score 4-6) er når:

Kommunikationen er ubesværet, men kræver at der anvendes gode kommunikations teknikker. Patienten fremtræder naturlig og nogenlunde afslappet. Den kliniske præsentation er kun lettere udfordrende.

Og en ‘høj’ kompleksitet (score 7-9) er når:

Kommunikationen er besværlig til trods for at der anvendes korrekte teknikker. Patientens adfærd er udfordrende (aggressiv, grædende, etc). Den kliniske præsentation er atypisk, uvanligt omfattende eller på anden udfordrende.

Definitionerner for de tre bedømmelser (‘lav’, ‘middel’, høj’,) er hentet i RUBRIC’en, som beskrevet i afsnittet Hvad er en RUBRIC? herunder.

Kun domænet ‘Patient kompleksitet’ bedømmes som ‘lav’, ‘middel’ eller ‘høj’, men på tilsvarende måde skal følgende domæner bedømmes, som ‘utilstrækkelig (1-3)’, ‘acceptabel (4-6)’ eller ‘udemærket (7-9)’:

• Anamnese optagelse – med fokus på indholdet … får den studerende afdækket den relevante information
• Obj. undersøgelse – med fokus på indhold og teknik … får den studerende undersøgt relevante forhold og på en måde som er retvisende
• Professionalisme – optræder den studerende som man vil forvente af en sundhedsfaglig akademiker
• Klinisk dømmekraft – drager den studerende de rette konklusioner og træffer han/hun fornuftige valg
• Kommunikation – er skriftlig og mundtlig kommunikation effektiv og fordrende for patientkontakten
• Effektivitet – kan de studerende fokusere på det vigtigste og administrere tiden hensigtsmæssigt
• Overordnede kliniske kompetencer – hvor overbevisende er den studerendes kliniske kompetencer, generelt

Bemærk, at der til hvert domæne (fraset patient kompleksitet) er mulighed for at afkrydse ‘Ikke obs’ til de tilfælde hvor du ikke har haft anledning eller mulighed for at observere den studerendes kompetencer på det pågældende domæne.

3.2.0.1 Eksempler

Hvis du ikke har været fysisk tilstede til at observere anamnese optagelsen, kan du så bedømme domænet ‘Anamnese’?

Ja, du vil formentligt på baggrund af den studerendes præsentation kunne vurdere i hvilket omfang anamnesen har indhentet de relevante informationer — derimod vil du næppe kunne vurdere domænet ‘Kommunikation’ (ift anamnesen) uden at være fysisk tilstede.

Hvordan vil du bedømme den studerendes vurderering af behov for MR skanning, hvis han/hun laver en utilstrækkelig henvisning?

Selve rationalet for en henvisning kan bedømmes under punktet ‘Klinisk dømmekraft’, og henvisningen i sig selv kan bedømmes under domænet ‘Kommunikation’.

Hvordan vil du bedømme en objektiv undersøgelse, hvor den studerende har svært ved at gennemføre en fyldestgørende (eller meningsfyldt) objektiv undersøgelse fordi patienten er svært smerteplaget.

I så fald, kan skal domænet ‘Patient kompleksitet’ muligvis bedømmes som ‘høj’ da “Patientens adfærd er udfordrende (aggressiv, grædende, etc) [og] den kliniske præsentation er atypisk, uvanligt omfattende eller på anden udfordrende.”. Domænet ‘Objektiv undersøgelse’ skal derimod bedømmes i forhold til de givne omstændigheder – var de indsamlede oplysninger så fyldestgørende og retvisende som det var muligt at opnå? Blev undersøgelsen tilpasset patientens tilstand?

Det er vigtigt at miniCEX bedømmelsen ikke kommer til at stå i stedet for en mundtlig feedback:

miniCEX’en, online logbogen osv er nødvendige ift at kunne dokumentere den enkelte studerendes kliniske læringsaktiviteter men det er den mundtlige feedback, anerkendende tillid og faglige supervision der sikrer at den studerende rent faktisk lærer noget … og det er selve formålet med klinikopholdet – dokumentationen er blot et værktøj.

3.3 Hvad er en RUBRIC?

Rubric’en er relateret til de 9 punkter på miniCEX skemaet som skal bedømmes med en score mellem 0 og 9.

Rubric’en beskriver nogle ‘forankrings-punkter’ som definerer de enkelte scorer ift supervisors bedømmelse af de kliniske færdigheder. Rubric’en kvalificerer således bedømmelsesscoren med en beskrivelse af de færdigheder scoren reflekterer og definerer nogle kriterier hvormed de enkelte bedømmelsesscorer kan adskilles.

3.3.1 Patient/case kompleksitet

Domæne	Lav (Score 1-3)	Middel (Score 4-6)	Høj (Score 7-9)
Kompleksitet	Kommunikationen er let og ubesværet. Patienten er let omgængelig, positiv og engageret. Den kliniske præsentation er ikke atypisk eller specielt omfangsrig.	Kommunikationen er ubesværet, men kræver at der anvendes gode kommunikations teknikker. Patienten fremtræder naturlig og nogenlunde afslappet. Den kliniske præsentation er kun lettere udfordrende.	Kommunikationen er besværlig til trods for at der anvendes korrekte teknikker. Patientens adfærd er udfordrende (aggressiv, grædende, etc). Den kliniske præsentation er atypisk, uvanligt omfattende eller på anden udfordrende.

3.3.2 Kliniske kompetencer

Domæne	Utilstrækkeligt (Score 1-3)	Acceptabelt (Score 4-6)	Udemærket (Score 7-9)
Anamnese	De indsamlede informationer er mangelfulde og danner således et ufuldstændigt grundlag for et rationelt klinisk ræsonnement. Flere udeladelser eller mindst 1 af potentielt alvorlig karakter	De indsamlede informationer er delvist fyldestgørende og danner et brugbart grundlag for et rationelt klinisk ræsonnement. Udeladelser er få og af mindre alvorlig karakter	De indsamlede informationer er fyldestgørende og danner et optimalt grundlag for et rationelt klinisk ræsonnement. Der er ingen betydelige udeladelser
Objektiv undersøgelse	Praktiske færdigheder er utilstrækkelige, de tekniske færdigheder er mangelfulde og tilpasses i ringe grad til patienten. De indsamlede informationer er mangelfulde eller misvisende. Udeladelser/fejl har potentiale til at få betydelige konsekvenser for patientforløbet	Praktiske færdigheder mestres med basale-solide tekniske færdigheder og tilpasses i nogen grad til patienten. De Indsamlede informationer er delvist fyldestgørende og overvejende retvisende. Udeladelser/fejl får sandsynligvis ikke betydelige konsekvenser for patientforløbet	Praktiske færdigheder mestres med teknisk dygtighed og tilpasses patienten. De indsamlede informationer er fyldestgørende og retvisende. Der er ingen vigtige udeladelser og kun få og mindre alvorlige fejl
Professionalisme	Udviser mindst 1 af nedenstående adfærdsmønstre: Upålideligt fremmøde Manglende opfølgning Sætter egne behov før patientens Manglende evne til at modtage konstruktiv kritik Krakilsk/stridslysten adfærd Uentusiastisk adfærd Passiv adfærd Udpræget usikker/nervøs eller angstpræget adfærd Konfliktfyldt/problematisk forhold til medstuderende ansatte eller patienter Andet (alvorligt)	Der kan være tendenser til usikker eller nervøs adfærd men det skønnes ikke at have alvorlig indflydelse på kvaliteten af patientforløbet.	Udmærker sig ift. en/flere af nedenstående: Ansvarlighed Åbenhed Initiativ Social adfærd
Klinisk dømmekraft	Det kliniske ræsonnement er usammenhængende mangelfuldt eller fejlagtigt. Der er alvorlige problemer med at tolke, vurdere, analysere, prioritere og/eller integrere klinisk information. De afledte kliniske beslutninger kunne få negative konsekvenser for patienten	Det kliniske ræsonnement er nogenlunde sammenhængende og uden større fejl og mangler Der er ingen alvorlige problemer med at tolke, vurdere, analysere, prioritere eller integrere klinisk information. De afledte kliniske beslutninger har overvejende positive konsekvenser for patienten	Det kliniske ræsonnement er sammenhængende og vidner om overblik. Der udvises solide færdigheder i at tolke, vurdere, analysere, prioritere og integrere klinisk information. De afledte kliniske beslutninger er udtryk for optimal patienthåndtering
Kommunikation (mundtlig eller skriftlig)	Kommunikationen er uklar eller irrelevant. Der er alvorlige mangler/udeladelser som skønnes at kunne have alvorlige konsekvenser for patientens forløb eller for relationen	Kommunikationen er relativt klar overvejende relevant og i nogen grad tilpasset den konkrete modtager. Der kan være enkelte mangler/udeladelser som ikke skønnes at have alvorlige konsekvenser for patientens forløb eller for relationen	Kommunikationen er klar relevant og tilpasset både egne og modtagers behov
Organisering /Effektivitet	Patienthåndteringen virker uorganiseret, ufokuseret og er tidsmæssigt ineffektiv	Patienthåndteringen er tilstrækkeligt organiseret, relativt fokuseret og nogenlunde tidsmæssigt effektivt	Patienthåndteringen er velorganiseret fokuseret og tidsmæssigt effektivt
Overordnede kliniske kompetencer	I et helhedsperspektiv var de kliniske kompetencer samlet set utilstrækkelige i dette tilfælde	I et helhedsperspektiv var de kliniske kompetencer samlet set acceptable i dette tilfælde	I et helhedsperspektiv var de kliniske kompetencer samlet set udmærkede i dette tilfælde

3.4 Tips til et godt klinikophold

3.4.1 Om grimme ællinger og smukke svaner

De studerende har mange års teoretiske studier bag sig – det de nu har brug for er, at bringe deres viden i spil i forhold til praktiske, kliniske udfordringer. Det er derfor vigtigt at den studerende får lov til at tage aktivt del i de kliniske udfordringer og ikke blot står passivt som observatør … den studerende skal med andre ord skubbes frem i forreste linje så snart han/hun er klar til det.

Omvendt kan det kliniske arbejde være nyt og potentielt overrumplende for nogle studerende, som derfor ikke blot har brug for konstruktiv feedback, men personlig støtte fra en erfaren, autoritær supervisor.

De studerende er selvfølgligt som individer meget forskellige og skal givetvis superviseres og hjælpes på forskellige måder for at få det bedste frem i dem, men helt overordnet:

• de studerende vokser med opgaven når deres supervisor udviser tillid og tiltro til deres evner
• de studerende har brug for anerkendelse når de løser opgaverne godt
• de studerende udvikler sig bedst og hurtigst hvis de selv kan se deres eventuelle svagheder som en mulighed for udvikling og forbedring, snarere end en brist
• de studerende ændrer hurtigst adfærd og indstilling, hvis de forstår rationalet bag den ønskede ændring

Omvendt skal tillidsbaseret supervision ikke antage karakter af laissez faire pædagogik. Ros og anerkendelse skal gives hvor der er (selv den mindste) grund, men aldrig åbenlyst grundløst — kan supervisor ikke finde andet at anerkende positivt, kan man som regel altid rose den studerendes intentioner.

3.4.2 Om uddelegering af opgaver

Supervision handler indledningsvist om at overdrage kliniske opgaver til en studerende, som så skal iagtages og bedømmes. Det er derfor en god idé at sikre sig en fælles forståelse af hvad opgaven egentligt er:

• Hvad er opgaven? – eksempelvis at lave henvisning til MR-skanning og booke tid til svar
• Hvad er formålet? – eksempelvis at bekræfte mistanke om diagnose X
• Hvad er rammerne? – eksempelvis at henvisningen skal indehold information om symptom Y
• Hvornår er opgaven løst? – eksempelvis at henvisningen er signeret og afsendt inden klokken Z