2 Akut

2.1 A-HLR

A-hlr

Figure 2.1: A-hlr

2.2 A-HLR-Neo

Neo-HLR

Figure 2.2: Neo-HLR

2.3 Akuta doseringar

2.3.1 Wetflag

Wetflag

Figure 2.3: Wetflag

2.4 Ataxi

Algoritm för akut ataxi:

Källor

Ataxia in children, Uptodate

2.5 Drunkning

Drunkning

Figure 2.4: Drunkning

2.6 Medvetandpåverkan

Bakgrund

Nytillkommen medvetandepåverkan är ett akut tillstånd som kräver snabb handläggning. Medvetandet upprätthålls av cortex och RAS (reticular activating system) i övre hjärnstammen som upprätthåller vakenheten. Orsaken till sänkt medvetande kan vara strukturell (lokal skada som normalt kan visualiseras) eller metabol (generell påverkan som normalt orsakas av brist på energi eller näringsämnen).

Det finns 3 typer av medvetandesänkning:

  • Påverkan av cortex bilateralt.
  • Påverkan av RAS/hjärnstammen bilateralt.
  • Påverkan av cortex och RAS/hjärnstammen samtidigt.
  • Ensidig cortex skada leder ej till medvetandesänkning såvida denna ej indirekt påverkar RAS bilateralt.

Strukturella orsaker:

  • Stroke (blödning eller infarkt):
    • Ger medvetandepåverkan, fokalneurologiska bortfall, kramp, huvudvärk och yrsel.
  • Ökat ICP:
    • Orsakas av hjärn tumör eller obstruktiv hydrocefalus/shunt stop.
    • Ger medvetandepåverkan, okalneurologiska bortfall, kramp och huvudvärk.
    • Kliniska tecken är:
      • Pupil dilation (uni eller bilateral).
      • Ingen pupil reaktion på ljus.
      • Bradykardi i kombination med hypertension.
      • Avvikande andningsmönster.
  • Sinus trombos:
    • Ger huvudvärk som följs av fokalneurologi, kramp och medvetande påverkan.
  • Misshandel.

Metabola orsaker:

  • Shock:
    • Orskas vanligen av sepsis, trauma, anafylaxi eller hjärtsvikt.
    • Ger takykardi, takypne, hypotoni (<5 percentilen), kalla extremiteter, kallsvettig, förlängd KÅF, marmorerad hudkostym samt urinproduktion (<1ml/kg/h).
  • Sepsis:
    • Ger medvetandepåverkan, feber, kräkningar samt dåligt allmänitryck.
    • Kliniska tecken är:
      • Temp >38 eller under 35,5.
      • Takykardi.
      • Takypne.
      • LPK >12 eller <4.
  • Meningit:
    • Ger medvetandepåverkan, huvudvärk, ljusskygghet nackstelhet, fokalneurologiska bortfall samt dåligt allmänintryck.
    • Kliniska tecken är:
      • Buktande fontanell.
      • Ljusstela pupiller.
      • Nackstelhet.
  • Viral encephalits:
    • Ger medvetandepåverkan, fokalneurologi, flukturerande medvetande (specillt om det varat över 6h) samt långvarig kramp .
  • Intrakraniell abscess:
    • Ger medvetandepåverkan, fokalneurologi samt tecken på ökat ICP.
  • Tuberkulös meningit:
    • Misstanke vid om det finns nära anhörig med tuberkulos.
  • Kramp (inklusive postiktalitet).
  • Intoxikation/förgiftning.
  • Metabolsjukdom:
    • Ger ofta hypoglykemi och i viss fall hyperammonaemia.
  • Malign hypertension:
    • Orsakas vanligen av bakomliggande njursjukdom.
    • Kliniska tecken är:
      • BT över 95 percentilen i kombination med tecken på njursjukdom (dålig tillväxt, proteinuri samt krea stegring).
      • Tecken på ökat ICP (men ökat ICP ger ökat BT).
      • Papillödem.
  • Elektrolytrubbning.
  • Lever/njursvikt.
  • Malign hypertension.

Anamnes

  • Debut
  • Kräkningar
  • Huvudvärk
  • Infektion/feber
  • Blåsor hos barnet eller anhörig
  • Kramp
  • Tidigare episoder med medvetandepåverkan
  • Tidigare huvudtrauma
  • Tidigare sjukdomar
  • Kända droger
  • Mediciner i hemmet

Status

  • Fullstänigt status inklusive neurologstatus

Handläggning

Akut handläggning:

  • A: Fri luftväg (intubation om ingen smärtreaktion/GCS <8)
  • B: O2 100% vid sat ≤ 95%
  • C:
    • Två grova infart
    • RingerAC 20ml/kg vid tecken på shock
  • D:
    • Snabbtest: Glukos (<3 = glukos iv) , syrabas, CRP, diff, u-sticka
    • Kontroller: Puls, BT, sat, AF och temp
    • Status
      • Hjärta/lungor/buk/MoS/öron
      • Vakenhetsgrad (GCS)/orientering
      • Ögon (ögonmotorik, pupillstorlek, ljusreflex, cornealreflex (testas med bomullspinne), Doll`s eye test
      • Motorik i ansikte, extremiteter och nackstelhet
      • Sensorik
      • Reflexer övre nedre extremiteter samt babinski
    • Blodprover: Blod-status + diff, El-status + Mg, CRP, lever-status, koagulation/DIC (PK, APTT, fibrinogen, D-dimer), ammonium, alkoholer, blododling 2x2, extrarör
    • Urinprover: U-sticka, u-drog, u-ketoner + spara rör 10ml
    • EKG

Fortsatt handläggning:

  • Inläggning:
    • IVA (om GSC 12 eller mindre) med vakenhetsgrad 4/h, kontinuerlig EKG övervakning samt kontroller x 24.
    • Barnavdelning (om vaken och alert) med kontinuerlig saturationsövervakning samt kontroller x 12.
  • Noggrant status på avdelningen.
  • Ev CT hjärna frågeställning ”blödning/ischemi?” om över 6 år görs CT-angio inklusive halskärl.
  • Ev Lp om inga kontraindikationer föreligger (se nedan).
  • Ev EEG (icke-konvulsivt status).
  • Ev ytterliggare prover SR (cerebral vasculit) och tyreoideastatus samt tyreoidea antikroppar (Hashimoto-encefalopati).
  • MR (om okänd orsak efter 48h).
  • Överväg barnmisshandel.

Specifik handläggning:

  • Stroke: Handläggning enligt stroke PM.
  • Ökat ICP: Höjd höjda huvudändan (20 grader), vätskerestriktion (80% av beräknat behov), Manitol (1g/kg på 15min) iv, intubering med mål PaCO2 of 4.5-5.0 kPa. Först efter att patienten är stabiliserad görs CT/MR.
  • Shock: RingerAC 20ml/kg (10ml/kg vid tecken på ökat ICP) går att ge upp till 60ml/kg. Överväg IVA, inotroptstöd samt intubation (undvika lungödem) om inget/dåligt svar på 40ml/kg.
  • Sepsis: Handläggning enligt Sepsis.
  • Meningit: Handläggning enligt Meningit.
  • Viral encephalits: Lumbalpunktion om inga kontraindikationer föreligger. Aciclovir.
  • Intrakraniell abscess: Utredning med CT och eventuellt MR. Handläggning i samråd med neurokirurg.
  • Tuberkulös meningit: Utredning med lumbalpunktion om inga kontraindikationer föreligger, då ses ofta gul likvor, låg glukos/plasma kvot (<0,3) och hög protein nivå (1-5g/L). Handläggning i samråd med specialist.
  • Hypoglykemi/metabolsjukdom: Om p-glukos <3 ta metabola prover ge sedan glukos 10% 2ml/kg följt av 10% glukosdropp med mål p-glukos 4-7. Överväg kontakt med metaboljour.
  • Hyperammonaemia: Behandla akut om >200 µmol/L med 20% glukos 1ml/kg därefter kontakat med metaboljour. Om >100 µmol/L kontakta med metaboljour.
  • Ketoacidos: Om pH <7,30 och p-glukos >11 samt stegrade u-ketoner. Koppla RingerAC alt NaCl 0,9% (Na >150) 12,5ml/kg/h därefter enligt PM Ketoacidos.
  • Elektrolytrubbning: Behandla i samråd med specialist om Na <125, joniserat Ca <0,75, Mg <0,65.
  • Malign hypertension: Kontrollera BT alla extremiteter. Det kan vara svårt att skilja på stegrat BT som ger stegrat ICP och stegrat ICP som ger stegrat BT, i det senare fallet kan sänkning av BT ge minskat cerebralt blodflöde. Diskuttera med specialist innan behandling. AKut behandling med trandate iv .
  • Status EP/ Postiktal: Vid kramp över 5 min ge Midazolam 0,2mg/kg max 7mg därefter handläggning enligt EP PM.
  • Intoxikation: Akut ges naloxon vid misstanke om morfin intoxikation. Handläggning i samråd med giftinformation.
Kontraindikationer till lumbalpunktion

Figure 2.5: Kontraindikationer till lumbalpunktion

Bedömning av medvetandegrad

Figure 2.6: Bedömning av medvetandegrad

Källor

Management of children and young people with an acute decrease in conscious level, NICE 2019

2.7 Meningit

Bakgrund

Bakteriell meningit är en mycket allvarlig sjukdom med risk för död och sequelae.

  • Tidig neonatal infektion (första veckan) orsakas fram för allt av vertikal smitta från modern medan sen neonatal infektion (2:a till 6:e veckan) oftast är sjukhus eller samhällsförvärvad. De vanligaste agens under neonatalperioden är GBS (har minskat kraftigt efter att antibiotika till gravida med ökad risk infördes) och e-coli. Listeria förekommer i sällsynta fall under neonatalperioden.
  • Historiskt har meningit hos barn orsakats av H.influenzae typ b (Hib), N.meningitidis och S.pneumoniae (pneumkocker). Bakteriella meningiter orsakade av Hib och Pneumkocker har minskat kraftigt efter att dessa infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet. Idag är bakteriella meningiter orsakade av pneumokocker och meningokocker ungefär lika vanliga.
  • Pneumokocker med nedsatt penicillin känslighet, MRSA, TBC och malaria skall övervägas om nylig vistelse i risk områden. Listera ska övervägas efter 3 månader ålder hos immunsupprimerade barn.
Förekomst av pneumokocker med nedsatt penicillin känslighet

Figure 2.7: Förekomst av pneumokocker med nedsatt penicillin känslighet

Tecken på bakteriell meningit:

Neonatalt:

  • Ospecifika tecken som irritabilitet och matningssvårigheter.
  • Andningspåverkan (vanligast).
  • Blek och slapp.
  • OBS feber finns i enbart ca 1/3 av fallen.
  • OBS klinisk undersökning kan inte utesluta neontal infektion utan LP skall göras vid misstanke.

Barn:

  • Feber (90%).
  • Kräkningar (50%)
  • Frossa.
  • Ljuskänslighet.
  • Svår huvudvärk (90% hos äldre barn).
  • Medvetandepåverkan (1/3).
  • Kramper (1/3).
  • Nackstelhet
  • Petekier (50% vid meningokockmeningit)
  • Neurologiska bortfall
  • OBS desto yngre barnet (< 5år) är desto mer ospecifik bild.
  • OBS Kernig och Brudzinski har låg sensivitet bör inte användas för d aviagnos av bakteriell meningit.

Anamnes

  • Debut
  • Kräkningar
  • Huvudvärk
  • Kramp
  • Infektion/feber
  • Sjuk i omgivingen
  • Blåsor hos barnet eller anhörig
  • Utlandsvistelse
  • Tidigare sjukdomar
  • Vaccinationer

Status

Fullständigt status.

Handläggning

Akut handläggning:

  • A: Fri luftväg
  • B: O2 100% vid sat ≤ 95%
  • C:
    • Två grova infarter
    • RingerAC 20ml/kg vid tecken på shock
  • D:
    • Snabbtest:
      • Glukos om <3 ge glukos 10% 2ml/kg
      • Syrabas, CRP, diff, u-sticka
      • OBS normalt CRP och/eller LPK utesluter inte bakteriell meningit.
    • Kontroller: Puls, BT, sat, AF och temp
    • Status
      • Hjärta/lungor/buk/MoS/öron
      • Vakenhetsgrad (GCS)/orientering
      • Ögon (ögonmotorik, pupillstorlek, ljusreflex, cornealreflex (testas med bomullspinne), Doll`s eye test
      • Motorik i ansikte extremiteter samt nackstelhet
      • Sensorik
      • Reflexer övre nedre extremiteter samt babinski
    • Blodprover:
      • Blod-status + diff, el-status, CRP, lever-status, koagulation/DIC (PK, APTT, fibrinogen, D-dimer), syra-bas extrarör
    • Odlingar: blod-odling 2x2, urin, NPH, andra lokaler inklusive sår
    • Urinprover: U-sticka
    • EKG
    • Lp om inga kontraindikationer föreligger (se nedan)
    • Ev CT om medvetandepåverkan (GCS <9)
    • Ev EEG (encefalit)
    • Ev TBE antikroppar (IgG/IgM) i serum om anamnes på fästingbett

Behandling:

  • Kortison (Betametason 4mg/ml):
    • Under 3 månader: Ges inte.
    • Över 3 månader: 0,12mg/kg x4 i 4 dagar max 8mg/dos.
    • Omöjligt innan antibiotika (kan ges upp till 4h efter antibiotika behandling).
    • Om agens är annat än H.influenzae eller S.pneumoniae avsluta behandlingen.
  • Cefotaxim:
    • 0 - 7 dagar: 50 - 75 mg/kg x 2.
    • 8 - 28 dagar: 50 - 75 mg/kg x 3.
    • 1 mån - 18 år: 100 mg/kg x 3, max 12 g/dygn.
    • Alternativ är Meropenem, 50 mg/ml, 40mg/kg x 3 i.v max 6 g/dygn.
  • Vancomycin:
    • Om nylig utlandsreat till område pneumkocker med nedsatt penicillin känslighet/MRSA, 15 mg/kg x 3.
  • Ampicillin:
    • < 3 månader lägg till 50mg/kg x3 iv.
    • Överväg hos äldre barn om de är immunsupprimerade.
  • Aciklovir:
    • Vid encefalit misstanke.
    • Neonatalt: 20mg/kg x3 iv.
    • 3 mån - 12 år: 500 mg/kvadratmeter x 3 (ca 10 mg/kg x 3)
    • 12 - 18 år: 10 mg/kg x 3
  • Intravenös vätska:
    • Om påverkad cirkulations påverkan ge RingerAc 20 ml/kg kan upprepats.
    • Överväg inotropt stöd om när 40ml/kg har givits
    • Om ingen cirkulations påverkan ge Ringer Acetat 12,5ml/kg/tim i fyra timmar.
  • Intubation vid:
    • Vid andningsvikt (PaCO2 > 6 kPa) eller apner.
    • Medetandepåverkan (GCS <9 eller snabbt sjunkande).
    • Shock trots i.v. vätska 40ml/kg.
    • Ökat ICP.

Lumbalpunktion:

  • 7st rör med helst >1ml men minst 0,5 ml/ca 20 drp.
  • Klassisk bild är stegrat LPK (LPK > 20 hos barn och > 5 neonatalt) med poly övervikt, lågt glukos och stegrat protein. Kan vara u.a. vid kort anamnes eller shock.
    Kontraindikationer till lumbalpunktion

    Figure 2.8: Kontraindikationer till lumbalpunktion

Fortsatt handläggning:

  • Inläggning:
    • I samråd med bakjour/narkosläkare men normalt IVA.
  • Kontakt med regionsjukhus:
    • Handläggning bör alltid stämmas av med universitetssjukhus.
    • Risken för svår sjukdom är ökad vid pneumokock infektion, sänkt medvetandegrad, shock, kramper samt lågt LPK och lågt glukos på LP. IVA-transport till universitetssjukhus bör då övervägas.
  • Kontroller på avdelning:
    • Puls, BT, AF, sat, minst x 6.
    • Dagliga prover: blodgas, CRP, blod-status, el-krea.
    • Huvudomfång x1 om <18 månader.
  • Komplikationer på avdelning:
    • Septisk chock:
      • Vätske bolus samt kontakt med narkosläkare.
    • Hypoglykemi:
      • 10% glukosdropp med mål p-glukos 4-7.
    • Kramp:
      • Midazolam iv.
      • ev EEG
    • Elektrolytrubbningar (hyponatremi):
    • Ökat ICP:
      • Ger Cushings reflex (Bradykardi med hypertoni), kranialnervspares (abducens) samt sjunkande medvetande.
      • Ta kontakt med neurokirurgen för eventuell överflyttning.
    • Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).
  • Ny lumbalpunktion på avdeningen:
    • Om ingen klinisk förbättring efter 36h.
    • Om persisterande feber (>5 dagars behandling) eller återkommande feber.
    • Om gramnegativ stav i blod eller likvorodling, överväg ny LP efter 3 dygn.
  • CT/MR hjärna:
    • Fokala neurologiska tecken.
    • Ökande huvudomfång.
    • Kramper efter >3 dygn.
    • Misstanke om hydrocefalus, hjärnabcess eller stroke.
    • Gramnegativa stavar i likvorodling eller blododling om barn <3 månader.
  • Antibiotika på avdelningen
    • Byte efter odlingssvar till smalast möjliga.
    • Behandlingslängd bereberoende på agens. Vid okänt agnes ges minst 14 dagar behandling.
      Antibiotikabehandling av bakteriell meningit

      Figure 2.9: Antibiotikabehandling av bakteriell meningit

  • Smittspårning och smittskyddsanmälan.
    • Vid meningokockmeningit tidig kontakt med smittskyddsläkare för ställningstagande till snabb smittspårning och förebyggande antibiotikabehandling till alla som har haft nära kontakt (familjen, dagis samt alal som exponerats för oralt sekret)
    • Smittskyddsanmälan om anmälningspliktig sjukdom som invasiv pneumokocksjukdom.
  • Uppföljning:
    • Återbesök barnmottagningen för:
      • Psykomotorisk utvecklingsbedömning (ev remiss rehab).
      • Övervakning av hydrocefalusutveckling.
      • Kontroll njurfunktion.
      • Immunbristutredning (skall göras).
    • Hörselundersökning efter 1 och 6 månader.

Källor

Meningit - Bakteriell meningit - handläggning, RegionVG 2021

ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis, ESCMID 2016

Meningitis (bacterial) and meningococcal septicaemia in under 16s: recognition, diagnosis and management, NICE 2016

de Jonge, R.C., van Furth, A.M., Wassenaar, M. et al. Predicting sequelae and death after bacterial meningitis in childhood: A systematic review of prognostic studies. BMC Infect Dis 10, 232 (2010).

2.8 Stroke

Bakgrund

Stroke är ett samlingsnamn för blodpropp eller blödning i hjärnan, vilket drabbar uppskattningsvis ett hundratal barn varje år i Sverige. Det är ett akut tillstånd som kräver snabb handläggning “time is brain”. Stroke orsakas av en störnin av cerebralt blodflöde, kärlendotel eller koagulation. Risken är ökad hos barn med underliggande sjukdom som vaskulopatier, koagulationsdefekter, maligniter och speciellt vid sickelcell anemix. Prognosen är bättre desto yngre barnet är vid insjuknande.

Etiologi:

  • Infarkt (50%)
  • Blödning (40%)
  • Dissektion (5%)
  • Andra cerebrovasculära sjukdommar (5%)
    • Sinustrombos
    • Fokal cerebral artärsjukdom (förekommer efter varicella infektion)
    • Dissektion
    • Vasculit
    • Moya Moya

Symtom:

Desto yngre barnet är desto diffusare är symtomen och desto vanligare är kramp. Vid ny huvudvärk och diffusa symtom bör sinustrombos övervägas.

  • Bortfallssymtom:
    • Akut hemipares (70%)
    • Akut kranialnervspares/er (50%)
    • Nytillkomna tal/språksvårigheter (30%)
    • Akut synfältsbortfall
  • Ospecifika symptom:
    • Akut balansstörning
    • Yrsel
    • Ataxi
    • Sänkt medvetande (40%)
    • Akut svår huvudvärk
  • Kramper:
    • Generaliserade eller fokala anfall (25%)
    • Kramp är det vanligaste symtomet hos barn < 1 år

Differentialdiagnoser:

  • Tumör
  • Infektion:
    • Hjärnabscess
    • Encefalit
    • Meningit
  • Inflammation:
    • ADEM
    • MS
  • Traumatisk intracerebral blödning:
    • Misshandel
    • Äldre blödning/subduralhematom
  • Epileptiskt anfall med postiktal Todd’s pares (OBS Kan vara manifest infarkt)
  • Migrän med aura, särskilt hemiplegisk migrän
  • Cytostatikainducerad leukoencefalopati
  • Intoxikation

Anamnes

  • Debut
  • Kräkningar
  • Huvudvärk
  • Infektion/feber
  • Kramp
  • Tidigare episoder med medvetandepåverkan
  • Tidigare huvudtrauma
  • Tidigare sjukdomar
  • Kända droger
  • Mediciner i hemmet
  • Hereditet för:
    • Koagulationsrubbningar
    • Inflammatoriskasjukdomar
    • Andra systemsjukdomar

Status

  • Fullständigt status
  • Neurologstatus
  • PedNIHSS (se nedan)

Handläggning

  • Misstänk stroke vid:
    • Fokal neurologi
    • Språkförändring
    • Medvetande påverkan (GSC 12 eller lägre)
  • Överväg stroke vid:
    • Kramp
    • Yrsel (handläggning se Yrsel)
    • Ataxi (handläggning se Ataxi)
    • Synfältsbortfall
    • Ny svår huvudvärk
    • Sickelcell anemi

Akut handläggning:

  • A: Fri luftväg
  • B: O2 100% vid sat ≤ 95%
  • C:
    • Två grova infarter
    • RingerAC 20ml/kg vid tecken på shock
  • D:
    • Snabbtest:
      • Glukos om <3 ge glukos 10% 2ml/kg
      • Syrabas, CRP, diff, u-sticka
    • Kontroller: Puls, BT, sat, AF och temp
    • Status
      • Hjärta/lungor/buk/MoS/öron
      • Vakenhetsgrad (GCS)/orientering
      • Ögon (ögonmotorik, pupillstorlek, ljusreflex, cornealreflex (testas med bomullspinne), Doll`s eye test
      • Motorik i ansikte och extremiteter och nackstelhet
      • Sensorik
      • Reflexer övre nedre extremiteter samt babinski
      • PedNIHSS (se nedan)
    • Blodprover:
      • Blod-status + diff, el-status, CRP, lever-status, koagulation/DIC (PK, APTT, fibrinogen, D-dimer), syra-bas extrarör
    • Odlingar: blod-odling 2x2, urin, NPH, andra lokaler inklusive sår
    • Urinprover: U-sticka och drog-screening
    • EKG
    • CT:
      • Frågeställning ”blödning/ischemi?” inom 1h
      • CT med angio inklusive halskärl om över 6 år eller < 6år vid misstänke om karotisdissektion
    • MR
      • I stället för CT om omedelbart tillgänglig
      • Så snart det är möjligt vid normal CT men fortsatt misstanke om stroke
      • MRV (MR venografi) är förstanads undersökning vid misstanke om sinustrombos

Fortsatt handläggning:

  • Inläggning IVA.
  • Kontroller x12:
    • GCS/RLS samt neurologstatus (fontanell, pupiller, motorik arm och ben).
    • Puls, sat, temp och BT.
    • P-glukos.
  • CFM/EEG-monitorering.
  • Fysiologisk optimering:
    • Saturation över 95%.
    • Blodtryck (övre normalvärde, överbehandla inte hypertoni).
    • Temp < 37,5.
    • Hb > 100-120 g/L.
    • Blodsocker 5-10 mmol/l.
    • Elektrolyter inom normala värden.
  • Ny CT/MR vid tecken på ökad ICP.

Beroende akut radiologi:

  • Blödning:
    • Kompletera med DTA/MRA om angio inte är gjord.
    • Vid akut pågående blödning ge:
      • Plasma.
      • Tranexamsyra (Cyklokapron).
      • Ev trombocytkoncentrat.
    • Kontakt neurokirurg vid NUS eller KS angående:
      • Tryckavlastande åtgärd.
      • Monitorering av intrakraniellt tryck (ICP).
    • Kontakt koagulationsjour vid KS angående:
      • Behandling med protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex och Confidex), k-vitamin (Konakion) eller andra koagulationsläkemedel.
    • Uppföljande CT/MR efter 6h.
  • Ischemi:
    • Kontakt neurointerventionist KS angående fortsatt handläggning:
      • Trombektomi kan vara aktuellt i upp till 24.h efter insjuknandet.
      • Trombolys kan övervägas om:
        • Ingen blödning på CT.
        • Hel eller delvis occlution av cerebralartär på CTA som överenstämmer med klinisk bild.
        • Normalt hjärnparenkym CTA.
        • Ålder över 2år.
        • PedNIHSS ≥ 4p and ≤ 24p.
        • Behandling kan påbörjas inom 4,5h.
  • Sinustrombos:
    • Kontakt koagulationsjour vid KS angående fortsatt handläggning:
      • Fragmin/heparin för att förhindra påbyggnad av trombos.
      • Kateterledd trombolys eller trombektomi vid medvetandepåverkan/tecken på ökat ICP.
  • Inget fynd:

På avdelningen påbörjas:

  • Utredning av bakomliggande orsak.
  • Rehabilitering.
  • Ev sekundärprevention med blodförtunnande läkemedel .
Bedömning av stroke symtom enligt PedNIHSS

Figure 2.10: Bedömning av stroke symtom enligt PedNIHSS

Källor

Riktlinjer för omhändertagande vid stroke hos barn efter nyföddhetsperioden, BLF 2019

Stroke in childhood, NICE 2017

2.9 Svimning

Bakgrund

Svimning/syncope definieras som plötsligt medvetande och tons förlust orsakad av otillräckligt blodflöde till hjärnan. Ska vara snabbt övergående med spontan återhämtning. Ungefär 25% av alla svimmar någon gång. Genom anamnes, status och EKG är kan rätt diagnos ställas i 498 av 500 fall.

Etiologi:

  • Vasovagal syncope. Vanligaste orsaken. Beror på obalans mellan sympatiska och parasympatiska nervsystemet leder till vasodilatation och minskad venöst återflöde. Detta tar någon sekund vilket normalt förhindrar att man faller handlös.
  • Kardiella orsaker:
    • Långt QT -syndrom. Är relativt vanligt i Jämtland och manuell QTc-tid skall alltid beräknas. Förläggning av QT kan orsakas av LM. Vid LQT1 utlöses arytmin av ansträngning (i vissa fall ökar QT-intervallet enbart vid ansträgning vilket kräver arbetsprov för diagnos). Vid LQT2 utlösses arytmin av ”affekter”.
    • WPW Wolff-Parkinson-White syndrom ca 3/1000 av vilka ca 10% har Ebstein anomali. Debuterar ofta <2års ålder med kräkningar, buksmärta och takypné. Kan även debutera hos äldre barn med plötsliga hjärtklappnings (150-250), bröstsmärta och yrsel (och i visa fall svimning). Risk finns för plötslig död. Arytmin går att bryta med valsalvamanöver.
    • ARVD (Arytmogen högerkammare).
    • Katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi, arytmier är ofta relaterade till ansträngning och infektioner.
    • Brugada-syndrom.
  • Ortostatisk hypotension:
    • Oftas normalt eller bero på hypovolemi pga kräkningar/diarréer/polyuri (DM-1).
  • Neurologi:
    • EP.
    • Migrän.
  • Endokrint:
    • Hypoglykemi.
    • Hypokalcemi.
  • Funktionellt.
  • Graviditet.
  • Intox.

Anamnes

  • Svimning.
  • Tecken talade för vasovagal syncope:
    • Föregående händelse som smärta/ansträgning/stått länge/sett blod.
    • Förkänning med yrsel, lätt huvudvärk, svaghet, svettningar eller suddig syn.
    • Dåligt vätskeintag.
    • Dålig sömn.
  • Tecken talade för Kardiella orsak:
    • Svimning sker i liggande eller vid ansträngning.
    • Samtidig bröstsmäror.
    • Hjärtklappning.
    • Handlöst fall.
    • Medfött hjärtfel/operation.
    • Ärftlig arytmi/plötslig död innan 30 år.
    • OBS: förkänning innan talar starkt emot.
  • Tecken talade för EP orsak:
    • Kramp.
    • Föregående huvudväk.
    • Aura.
    • Urinavgång.
    • Plötsligt fall.
    • Postiktal

Status

  • Fullständigt status inklusive BT.
  • Ev ortostatiskt BT.
  • Ev neurologstatus.

Handläggning

  • EKG
    • Avvikande QTc tid:
      QTc

      Figure 2.11: QTc

    • Tecken på WPW (Wolff-Parkinson-White), preexcitation med bredd ökat QRS komplex (pga deltavåg) och kort PR-intervall.
    • Tecken på Brugadas syndrom:
      • EKG typ 1 (ST-höjning ≥2 mm i ≥1 av avledning i V1–V2, st-höjningen är välvd med nedåtsluttande ST sträcka och avslutande negativ T-våg.) ger diagnos.
      • EKG typ 2-3 (sadelliknande ST-höjning V1-2) vidare utredning vid symtom.
        Brugadas syndrom

        Figure 2.12: Brugadas syndrom

    • Tecken på hjärtmissbildning:
      • Högerkammarhypertrofi med för åldern hög R-våg i V1 och djup S-våg i V6,
      • Vänsterkammarhypertrofi med omvända förhållanden och ev vänsterförskjutning av el-axeln.
    • AV-block.
  • Ev syrabas.
  • EV u-HCG. Ev u-intox screening.
  • Ev troponiner (EKG som tyder på myokardit eller vid bröstsmärta).
  • Vidare utredning:
    • Välmående patient behöver normalt inte läggas in (undantag tex nytt fall av LQTS).
    • Holter EKG om hjärtklappning eller andra tecken på kardiell orsak. Rådgör även med kardiolog, troligtvis även UKG.
    • Arbetsprov om samband med fysisk aktivitet.
    • EEG om Aura fas, kramp eller postiktalitet/ medvetande påverkan.
    • Tre episoder ”vasovagal syncope” skall utredas via BUM.

Källor

Linus 8 år svimmar…, föreläsning barnveckan 2017

Barnarytmier, barnveckan 2010

Nelson Pediatric symtom-based Diagnosis, 2015

Brugadas syndrom – sällsynt orsak till synkope och plötslig död, LT 2015

UpToDate, 2020

Författare: Samuel Videholm

Granskare: -

2.10 Yrsel

Algoritm för akut yrsel:

Källor

Vertiga in children, Uptodate